安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划

各市医疗保障局：

《安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

安徽省医疗保障局

2022年1月29日

安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划

为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度精神，落实党中央、国务院及省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的意见，推动我省全民医疗保障高质量发展，依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家“十四五”全民医疗保障规划》及《安徽省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》编制本规划。本规划是我省医疗保障领域的第一个五年规划，是“十四五”时期指导全省医疗保障改革发展的行动指南。

一、规划背景

（一）发展基础

“十三五”以来，省委、省政府将医疗保障工作放在重要位置，印发了《安徽省深化医疗保障制度改革的实施意见》，出台了一系列提升医疗保障水平的新政策，理顺了医保管理体制，激发了服务民生动能，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度框架基本形成，重点领域改革扎实推进，多层次医疗保障体系逐步完善，全省医疗保障发展迈上新台阶。

制度体系更加健全。整合城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，建立统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。基本医疗保险基本实现市级统筹管理，生育保险和职工基本医疗保险全面合并实施，探索建立职工大病保险制度。统一基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理政策。医疗救助托底机制逐步完善。积极应对人口老龄化，开展长期护理保险制度试点。

重点改革取得突破。统一全省基本医保药品和医疗服务项目目录。全面推进医保支付方式改革，422个病种实行按病种付费，合肥等7个市开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，芜湖等7个市开展区域点数法按病种分值（DIP）付费试点，泗县等12个县开展适宜日间病床收治病种付费试点。全面完善医保协议管理，探索建立医保协议医师制度。创新建立“17+13+X”种抗癌药降价惠民机制，平均降幅达39.52%。治理药品耗材价格虚高难题，在全国率先开展骨科脊柱类、心脏起搏器类等高值医用耗材和非过评药品招采，价格大幅下降，群众负担明显减轻。

基金监管持续发力。扎实推进医保基金监管制度体系改革，各级政府均成立医疗保障基金安全领导小组。开展基金监管方式创新试点、基金监管诚信体系建设试点和智能监控示范点建设。常态化开展现场检查、交叉互查、飞行检查、专项整治，实施欺诈骗保行为举报奖励，加大曝光负面典型案例力度，严厉打击各类欺诈骗保行为。2018年以来，全省医保部门对2万多家定点医药机构开展两轮全覆盖检查，共处理定点医药机构16580家、参保人968人次，其中解除协议342家、暂停协议1472家，13家定点医药机构有关责任人和60名参保人员移交司法处理，追回医保基金20余亿元，基金监管综合排名位列全国第一方阵。

基础支撑不断夯实。国家医保信息业务编码率先在安徽落地应用，全省医保信息平台建设有序推进。截至“十三五”末，累计维护全省医保系统单位259家、定点医疗机构7007家、定点零售药店13435家。全省医保电子凭证激活率达41.5%，位居全国第3，全省医保结算由“卡时代”迈入“码时代”。出台《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，全省医保系统2972人取得了行政执法资格，制定了《安徽省医疗保障局合法性审查制度》，医保法治基础持续夯实。基金预算和绩效管理持续加强。医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化扎实推进。

管理服务更加优化。全省医疗保障经办政务服务事项实行清单管理，统一医保经办服务规程，全面实施医保经办服务“好差评”制度。推行一网通办，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。全面实现跨省住院费用的直接结算，顺利实现长三角地区职工医保普通门诊直接结算，异地就医住院定点医疗机构覆盖范围不断扩大。积极开展商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点。医保基本公共服务更加便利。

疫情应对有力有效。按照国家确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的“两个确保”要求，全省医疗保障系统及时制定《安徽省重大疫情综合医疗保障应急预案（试行）》，在全国率先出台疫情防控期间特殊报销政策，率先新增11项医疗服务项目用于疫情防控诊疗救治保障，率先将“两个确保”政策保障范围从确诊病例扩大到疑似病例，率先向新冠病毒肺炎收治医疗机构预拨医保专项救治资金，助力疫情防控和企业复工复产。2020年2月至6月，全省阶段性实施职工基本医保缴费“减延缓”政策，共计为15.43万家企业减负29.61亿元，有效缓解企业经营困难。

保障水平不断提升。截至“十三五”末，全省基本医疗保险参保质量有效提升。全省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例稳定在80%和70%以上。探索了短缺药品稳价保供。实施城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。助力脱贫攻坚，实现农村建档立卡贫困人口基本医疗保障制度全覆盖。全面落实贫困人口综合医疗保障待遇。全省贫困人口中440.66万人次累计报销住院费用277.96亿元，1866.39万人次累计报销门诊慢特病费用68.19亿元。夯实医疗救助托底保障，全省累计资助困难群众2403.17万人次，资助参保金额48.61亿元，直接救助1312.4万人次，救助金额80.43亿元。

（二）机遇与挑战

“十四五”时期是我国乘势而上开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年。党中央加强顶层设计，对深化医疗保障制度改革作出了整体性、系统性、战略性安排，为医保改革发展提供了坚强政治保证，医疗保障发展进入大有可为的“黄金期”。我省着力打造“三地一区”，全面深化改革和制度型开放向纵深推进，深化医疗保障制度改革的点位更多、基础更牢。同时，我省历史人文、科技创新、制造业基础、地理区位、综合交通、生态环境等优势，为医疗保障持续健康发展提供了强大的内生动力和良好机遇。人工智能、大数据、区块链等新一代信息技术的推广应用，以及由此带来的医药市场深刻变化，为医疗保障精细化管理和深化改革带来深远的影响。全省医疗保障发展宏观环境持续向好。

同时也要清醒看到，我省医疗保障发展不平衡、保障不充分、改革不协同、管理不精细问题仍然存在。全省经济发展的不平衡影响人群之间、地区之间的筹资、待遇水平。医疗资源的不均衡分布难以满足人民群众日益增长的就医需求。医保改革协同性有待加强，医保基金战略性购买作用发挥还不充分，基金使用质效还不够高。医保法治体系和基金监管体制有待完善，欺诈骗保等问题仍然易发多发。医疗保障服务支撑体系尚不健全，信息化、标准化、规范化管理服务能力仍有待提升。此外，随着我省进入深度老龄化社会，医疗和照护成本将随之上升，基金收支平衡和可持续运行压力将持续增大。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真贯彻落实习近平总书记对安徽作出的系列重要讲话指示，按照省十一次党代会提出的目标要求，坚持以人民健康为中心，以医疗保障高质量发展为主题，以体制机制改革创新为动力，坚持新发展理念，统筹需求侧管理和供给侧改革，强化精细化管理，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，为建设现代化美好安徽提供保障。

（二）基本原则

坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善具有安徽特点的医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为全省医疗保障的高质量发展提供根本保障。

坚持以人民健康为中心。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，聚焦推动医疗保障高质量发展，完善配套政策，优化医保服务，深入实施健康中国行动，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，实现好、维护好、发展好最广大人民的健康权益，切实提高人民群众的获得感和满意度。

坚持公平适度，精准保障。以充分实现人人享有基本医疗保障为目标，把满足全省人民的基本医疗保障需求作为医保工作的出发点和落脚点。持续推动基本医疗保险制度全面覆盖，强化基本制度公平，推进实施长三角地区统一的基本医疗保险政策，促进各类医疗保障互补衔接。

坚持精细管理，优质服务。强化定点医药机构和经办医保机构管理，实施更有效率的医保支付，健全监管体制机制，积极推进智慧医保建设，统筹提升线上线下服务方式，促进医疗保障可持续健康发展，提升群众获得感。

坚持系统协同，提质增效。增强工作的系统性、整体性、协同性，坚持医疗、医保、医药“三医联动”改革，加强政策和管理协同，构建共建共治共享医保治理格局。实现多层次医疗保障制度有机衔接、作用协同发挥。保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

（三）发展目标

综合考虑我省及区域经济社会现实基础条件和未来发展趋势，分类有序推进全民医疗保障改革与建设。到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医疗、医保、医药协同治理格局总体形成。

待遇保障更加公平。推进省级统筹。实现待遇政策公平统一，医疗保障制度更加成熟定型，城乡间、区域间医疗保障水平差距明显缩小，大病和慢性病保障水平稳步提升，长期护理保险制度建设有力推进。多层次医疗保障作用协同发挥，各类保障有机衔接。

筹资责任更加均衡。医保参保缴费政策逐步完善，参保人员、用人单位和政府等各方责任更加均衡。稳健可持续的筹资运行机制全面建立。个人参保缴费意识明显提升，适应新就业形态劳动者的参保缴费服务逐步建立健全。医疗救助筹资水平显著提高。

医保基金更加安全。基本建成医疗保障基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障、信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，建立党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的多方位监管新格局，医保基金监管体制更加健全，制度更加完善，监管效能有效提升。

医保作用更加凸显。医保基金使用更加安全高效，医保信用体系建设取得显著成效，医保支付机制更加管用高效，医保基金战略购买作用有效发挥，医疗保障在医药服务供给侧改革中发挥更重要作用，医疗保障和医药服务高质量协同发展。

医保服务更加优质。现代化医疗保障治理体系基本形成。以智慧医保建设为依托的医疗保障公共服务惠及全省人民。信息化、标准化全面加强，医保管理服务数字化、智能化水平明显提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，传统服务方式和智能化服务共同发展，就医结算更加便捷，便利性显著提升，医保服务让人民更加满意。

专栏1  安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划主要指标

类别	指标	2020年	2025年目标	指标属性
参保覆盖	基本医疗保险参保率（%）	＞95	＞95①	约束性
基金安全	基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）	803.15	收入规模与经济规模更加适应	预期性
	基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）	735.36	支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求相适应	预期性
保障程度	职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）	84.81	保持稳定	预期性
	城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（含大病保险）（%）	74.50	保持稳定	预期性
	重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例（%）	70	≥70	预期性
	个人卫生支出占卫生总费用的比例（%）	29.16	27	约束性
精细管理	实行按疾病诊断相关分组和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）	24.98	70	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）		90	预期性
	公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）		80	预期性
	药品集中带量采购品种（个）	53	＞500②	预期性
	高值医用耗材集中带量采购品种（类）	4	＞5③	预期性
优质服务	异地就医住院费用直接结算率④（%）	52	＞70	预期性
	医疗保障政务服务事项线上可办率（%）	86.6	90	预期性
	医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）	100	100	约束性

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。

②指到2025年本省国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上。

③指到2025年本省国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。

④指异地就医住院费用直接结算人次占全部住院异地就医人次的比例。

三、重点任务

围绕安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划目标和指标，重点健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系三大体系建设。

（一）提升基本医疗保险参保质量

实施基本医疗保险全民参保巩固提升计划，实现精准参保扩面，巩固提高参保覆盖率，努力实现应保尽保。用人单位和职工依法依规参加职工基本医疗保险，引导非从业人员依法参加城乡居民基本医疗保险。建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态管理。积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，完善灵活就业人员和新就业形态劳动者的参保缴费方式，进一步放开对灵活就业人员参保的户籍限制，避免重复参保。优化参保缴费服务，丰富参保缴费便民渠道，提高征缴效率。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。

（二）完善医保待遇保障机制

强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，减轻人民群众就医负担。

合理确定基本医保待遇水平。坚持职工和居民分类保障、待遇与缴费挂钩，健全基本医保待遇调整机制。逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户。完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治，医防融合。完善统一的基本医保门诊慢特病管理政策，职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%、70%左右，政策范围内门诊费用报销比例稳定在50%以上。

完善补充医疗保险。完善和规范城乡居民大病保险制度，逐步规范职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等制度。加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接。

规范医疗救助制度。健全统一规范的医疗救助制度，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，分类资助参保，实施分层分类救助。建立健全防范化解因病致贫返贫的长效机制。加强医疗救助与基本医保、补充医保和其他社会救助制度衔接，提升重特大疾病保障能力。筑牢民生托底保障防线。完善疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

专栏2  重大疾病医疗保障工程

1.增强基本医保保障功能。公平普惠提高基本医保保障待遇，及时落实国家集中带量采购、谈判药支付等政策。 2.提高大病保险保障能力。在完善大病保险保障政策的基础上，规范落实倾斜支付政策。 3.夯实医疗救助托底保障。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。 4.建立救助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的纳入医疗救助范围。 5.健全防范化解因病致贫返贫的长效机制，强化高额医疗费用支出预警监测，依申请落实救助保障政策。 6.健全引导社会力量参与机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，壮大慈善医疗救助。 7.引导实施合理诊疗，促进有序就医，严控不合理医疗费用。

有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，将脱贫攻坚期内的超常规保障政策转化为通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度实行常态化保障，确保特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象等农村低收入人口动态纳入基本医疗保障制度覆盖范围，确保困难群众应保尽保，合理确定农村医疗保障待遇水平，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡，制度可持续。

完善生育保险政策措施。完善生育保险支付生育医疗费用及生育津贴制度，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

落实医保待遇清单制度。2023年底前完成清理规范与清单不相符的政策措施。规范政府决策权限，引导形成合理稳定预期，纠正过度保障和保障不足问题。建立重大政策请示报告制度，规范各级政策决策权限，未经国家批准不得出台超出清单授权范围的政策。建立健全全省医保待遇清单执行情况监控机制。

健全重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，对特殊群体、特定疾病有针对性的免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治。

鼓励发展商业健康保险。引导保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力，支持保险公司、中医药机构合作开展健康管理服务。积极开展老年人慢性病健康管理，鼓励商业保险将老年人常见慢性非传染性疾病的健康管理纳入保障范围。厘清基本医保责任边界，为商业健康保险的发展留足空间。依托“互联网+”和数字化优势，全面提升商业健康保险参保理赔便利性。

支持医疗互助有序发展。规范医疗互助发展，加强制度建设，强化监督管理。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好地满足人民群众对医疗互助保障的新需求，更好地发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势。

稳步建立长期护理保险制度。适应经济发展水平和老龄化发展趋势，总结长期护理保险试点经验，按国家统一部署逐步扩大试点范围。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。健全长期护理保险失能评估、协议管理、经办服务体系，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

（三）健全筹资运行机制

着眼制度高质量发展、基金中长期平衡，建立健全与经济发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资运行机制。

完善筹资分担机制。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。合理确定费率，研究规范缴费基数。完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

提高基金统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹。统一全省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度政策框架，实现基金调剂使用，推进省级统筹。完善提高统筹层次的配套政策，夯实分级管理责任，强化就医管理和医疗服务监管。加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。建立健全与医疗保障统筹层次相适应的管理体系，探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。

提高资金预算管理水平。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。强化医保基金预算绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。加强基金精算管理，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，委托专业精算队伍对医保基金运行情况进行精准测算。防范系统性风险，促进基金运行区域平衡。全面开展统筹地区基金运行评价，压实统筹地区管理责任。推动化解基金运行风险由主要依靠征缴收入增长向主要依靠基金使用绩效提高转变，促进基金中长期可持续。

专栏3  医疗保障基金管理工程

1.与税务部门加强协作配合，全面理顺医保参保登记、保费征管、权益记录等管理体制。 2.建立与居民人均可支配收入、经济发展指数等相挂钩的医保筹资机制。 3.严格医保基金预算管理。

（四）健全管用高效的医保支付机制

保障群众获得优质医药服务，提高基金使用效率，完善医保目录、协议，实施更有效率的医保支付方式，增强医保对医疗服务行为的激励和约束，更好保障参保人员权益。

落实医保目录动态调整机制。做好国家新版药品目录落地工作，完成省级增补药品消化任务。加强医保医用耗材、医疗服务项目管理。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步。按照国家规定的调整权限和程序，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片、中医诊疗项目纳入省级医保支付范围，保障参保人员基本用药需求。加强医保目录落地情况监测，完善国家谈判药品供应“双通道”机制，提高医保药品可及性。

专栏4  医保目录药品落实工程

1.组织专家依据评估框架和指标体系，对药品使用情况进行评估，为目录调整和确定支付标准提供依据。 2.制定本地区基本医疗保险用药管理正常措施，定期组织专家对民族药、医疗机构制剂、中药饮片的安全性、有效性、经济性等进行评估。

全面实行多元复合式医保支付。完善医保基金总额预算管理，科学制定总额预算。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，实现按疾病诊断相关分组（DRG）或区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费全省范围内全覆盖。统筹推进符合条件的门诊特殊慢性病按人头付费等支付方式。探索符合中医药特点的医保支付方式。适应医疗服务模式发展创新，建立病种分组、医疗机构系数等动态调整机制，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，形成与医疗机构共治共享的格局。落实紧密型县域医共体按人头总额预付，实行紧密型城市医联体区域内服务人口和签约人口数总额预算包干，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，建立经济性评价制度。

专栏5  多元复合医保支付方式主要类型和改革方向

1.医保基金总额预算管理。积极探索将点数法与总额预算管理等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额预算代替具体医疗机构总额控制。 2.按病种付费。重点推进按病种分值付费工作，完善技术规范和病种库，形成本地化的病种库，加强基础数据测算和质量监控，不断提高付费精准度。 3.按疾病诊断相关分组付费。推广按疾病诊断相关分组付费国家试点经验，不断优化细分组方案。 4.按床日付费。对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。 5.按人头付费。推广基层医疗卫生机构普通门诊按人头付费与家庭医生签约服务相结合的做法，推行糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病按人头付费，加强慢性病管理。 6.按项目付费。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用按项目付费。

完善基本医疗保险协议管理。加强医保协议管理，完善配套政策措施。完善全省医保协议范本内容。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。规范“互联网+”医保支付工作，支持将符合条件的互联网医院纳入医保定点协议管理范围。

（五）改革完善医药价格形成机制

充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的作用，保障群众获得优质实惠的医药服务，实现医疗保障功能。

深化药品和医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，深入探索高值医用耗材集中采购制度改革，推进药品集中带量采购制度化、常态化开展，扩大集中带量采购品种和覆盖范围。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集中采购平台。推进构建区域性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。探索医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，建立与集中采购相配套的激励约束机制。

完善药品和医用耗材价格治理机制。探索建立药品、医用耗材价格信息共享机制。开展药品、医用耗材价格信息监测、分析、预警。完善省级医药集中采购交易规则。全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，依法依规实行守信激励和失信惩戒。

专栏6  医药价格监测工程

1.完善监测体系，强化监测制度保障。开展普遍监测与深度监测相结合，多维度、多主体的连续监测。 2.扩大监测范围和内容。实现以公立医院监测为主，逐步向社会办医、零售药店等方面延伸。在监测采购价格的同时，向监测服务收费、要素成本等方面拓展。 3.加强医药价格监测能力建设。充实监测力量，建立监测哨点，提升价格监测能力。

完善医疗服务价格形成机制。改革优化调价规则和程序。加强部门配合，简化新增价格项目申报流程，加快受理审核进度，促进医疗技术创新发展和临床应用。探索建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价，适应临床诊疗和价格管理需要。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，开展调价评估，稳妥有序调整医疗服务价格，发挥价格合理补偿功能，理顺医疗服务比价关系。支持“互联网+”在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验等方面发挥积极作用。健全上门提供医疗服务价格政策。强化医疗服务价格调整与医保支付政策协同。加强与市场监管等部门的联动，加大医疗服务价格监管力度，规范医疗机构诊疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。

（六）加快健全基金监管体制机制

织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全监管制度体系，创新医保基金监管方式，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

完善医保基金监管体制。加快推进基金监管体系改革，加强基金监管专职机构建设，构建全领域、全流程、全方位的基金安全防控机制，形成以法治为保障、信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的多方位监管格局。健全省、市、县、乡、村五级基金监管体系，加强监管队伍建设和能力建设，严格落实属地责任。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患，加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，大力推进联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。积极推进跨省异地就医协同监管制度建设，探索建立优化、协同、高效、统一的异地就医协同监管体制和运行机制，开展异地联审互查。

健全医保基金监管制度。落实医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立监督检查常态化机制，以现场检查、飞行检查、交叉互查、清底彻查、专项整治等手段，推进实施医保监督检查“全覆盖”。规范举报处理流程，落实举报奖励制度，鼓励社会力量参与监管，定期收集并曝光医保基金监管典型案例。加强医保基金监管专家库建设，发挥医保社会监督员作用，积极引入第三方力量参与基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。实施驻点监督和联系督导，开展医保政策宣传，指导规范政策落实，了解掌握困难及建议，推动基金监管关口前移。强化部门联合监管机制，明确部门监管职责，推进部门信息共享，常态开展部门会商和联合执法，落实案件移交移送制度，加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，促进监管结果协同运用，加大对欺诈骗保行为的惩处力度。积极推进跨省异地就医协同监管制度建设，开展异地联审互查。

专栏7  医保基金监管全覆盖工程

1.系统监控全覆盖。以智能监控为依托，完善智能监控规则，提升智能监控功能，实现医保基金使用事前、事中和事后全流程监管。 2.现场检查全覆盖。健全常态化日常监管工作机制，各级医保部门统筹经办机构力量，每年对区域内定点医药机构至少开展一次全覆盖现场检查。省医保局对各市县全覆盖检查落实情况进行抽查。 3.飞行检查全覆盖。按照“双随机，一公开”原则。针对智能监控、数据筛查和投诉举报反映医保基金可能存在安全风险的，采取“四不两直”方式，开展突击检查。 4.社会监督全覆盖。畅通优化电话、网站、微信等举报渠道，完善举报奖励机制，有效举报线索凡接必查，实名举报查实必奖。动员社会力量参与监管，强化社会监督员队伍建设。借助第三方力量监管，以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。定期曝光典型案例，增强震慑效应。 5.监管责任全覆盖。健全基金监管执法体系，强化监管责任，合理调配监管力量。加强医疗保障部门与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门以及纪检监察机关的协同配合，健全协同执法、一案多处工作机制。 6.机构建设全覆盖。加强医保基金监管执法体系建设，推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，不断提升基金监管专业化、规范化水平。

创新医保基金监管方式。建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医保智能监控系统。不断完善药品、诊疗项目、医用耗材及医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控效能，实现医保基金使用事前、事中、事后全流程监管。推进医疗保障信用体系建设，完善医疗保障信用管理制度，探索实施定点医药机构和参保人员医保信用评价和积分管理模式。以信用管理为目标，以评价结果为依据，以积分管理为手段，采取差异化监管措施，推动实施分级分类监管。将医疗保障信用体系纳入全省信用体系统筹建设。推动医药机构加强自我管理，鼓励医疗、医药、医师、医保等行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

（七）优化医疗保障服务支撑体系

聚焦群众合理医疗需求，完善医保经办管理和公共服务体系，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为参保群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

加强经办管理服务体系建设。健全医保经办管理服务体系，推进医疗保障公共服务标准化、规范化建设。建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉。在经办力量配置不足地区，可通过政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。加强医疗机构医保管理服务体系和制度建设，提升医保政策执行水平。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

创新经办治理机制。推进经办管理服务与各地政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。更好服务重大区域发展战略及高水平对外开放，推动重点区域医疗保障合作，提升区域医疗保障一体化发展水平。

提升经办管理服务质量。推进医保经办服务事项清单管理，实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。推进医保公共服务标准化规范化，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。推动政务服务整体联动、全流程在线，做到线上线下一套服务标准、一个办理平台，实现“聚合办”。大力推行医保服务事项网上办、掌上办、刷脸办，坚持传统服务与智能服务创新并行，加快推动智能化并提高适老化水平。健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度，开展体验式评价和群众满意度调查。

专栏8  医疗保障经办服务提升工程

1.实现县区以上医保经办标准化窗口全覆盖。出台省级医疗保障管理服务窗口标准规范，制定示范窗口评定标准，实现医保经办机构的地标识别功能，规范服务。 2.建成区县级以上医保经办服务示范窗口；建设医疗保障基层服务示范点；建设医疗保障定点医疗机构示范点；建设智慧医保管理服务示范点。 3.推广预约服务、延时服务、上门服务、应急服务，畅通优先服务绿色通道。 4.推进流动就业人员基本医疗保险关系转移接续跨省通办。 5.加强窗口规范化建设，强化窗口制度建设，推广综合柜员制。

完善异地就医直接结算服务。适应人口流动和就业转换需求，优化跨省就医结算流程，依托国家异地就医管理子系统，推进异地就医线上备案、住院和门诊费用跨省直接结算，提供线上线下一体化服务。健全跨区域医疗保障管理体系和协作机制，加强国家、省级异地就医结算中心建设和跨区域业务协作。优化跨省异地就医结算管理服务，完善省级跨省异地就医管理子系统，全面提升跨省异地就医结算管理服务能力。

专栏9  异地就医结算能力建设工程

1.健全跨区域医疗保障管理工作体系和协作机制。加强省异地就医结算管理中心建设，完善各级异地就医业务管理、基金管理和信息管理岗位职责，确保基金安全和信息安全，保障异地就医直接结算平稳运转。 2.优化跨省异地就医结算管理服务。扩大跨省直接结算的覆盖范围，提高直接结算率。探索重大公共卫生事件医保费用异地就医直接结算的实现路径，开展医疗费用手工（零星）报销线上服务，提供住院、普通门诊、门诊慢特病费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

协同建设高效的医药服务体系。发挥医保基金战略购买作用，促进医疗资源优化配置。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持中医药传承创新发展，推进中医药服务医保支付方式改革，将符合条件的医疗机构中药制剂、中药饮片、中医诊疗项目纳入医保支付范围。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。支持医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持电子处方流转。健全协商机制，构建多方利益协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。

推动长三角区域医疗保障合作。推进实施统一的基本医疗保险政策方案，逐步实现药品、医用耗材、医疗服务项目目录的统一。提高“一网通办”服务水平，加快完成长三角医保参保关系转移接续信息平台建设，实现长三角地区医保服务一地办、一网通、一体化。探索建立长三角地区药品医用耗材联盟招采机制。建立异地就医费用联审互查工作机制。积极推进长三角地区门诊慢特病跨省异地就医直接结算。加快基本医保一体化发展，探索与长三角地区医疗服务价格水平衔接，有序推进医疗服务价格管理改革和价格优化。基于同一接口规范标准，拓展长三角地区的异地就医门诊直接结算联网工作，建立信息共享平台，实现医保转续结报。

推进医保信息平台建设。按照国家医保信息化总体部署，推进国家医保信息平台在我省落地运用，建立我省“标准规范统一、数据省级集中、系统两级部署”的“智慧”医保。构建全方位、全流程、全环节医保基金监管体系。强化移动端服务，将服务功能全面延伸到两定机构，提供就医、购药、结算全流程线上服务。推进数字化转型，开展多元深度的医保大数据挖掘分析，为政策制定、精细化管理、公共服务提供有力支撑。持续推进医保电子凭证应用，优化应用功能、拓展应用场景、提升应用体验，实现医保服务“一码通办”。贯彻执行医保信息业务编码标准，确保全国统一的医疗保障管理标准化体系在我省落地。

专栏10  医保信息化建设工程

1.搭建省市两级医保信息平台。支持应用多级部署、数据省级集中，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统建设和实施应用。 2.拓展医保电子凭证应用功能。拓展医保电子凭证在预约挂号、诊间结算、检查检验、药房取药、报告打印、病历查询等线下场景中应用，以及在医院小程序中预约挂号、支付结算、病历查询、“互联网+医疗”服务以及慢性病在线续方等线上场景应用。 3.推动医保信息业务编码全面落地。积极推动疾病诊断和手术操作等15项编码标准在智能审核、DRG付费、异地就医结算、招标采购、基金监管等多种场景的测试应用。 4.做好参保数据清查。从参保源头建立信息核验机制，把住参保信息入口关，确保信息准确。 5.推进实施“互联网+政务服务”。开展人工智能、大数据、云计算在医保领域的应用。 6.支持“互联网+医保”创新发展。以信息化为支撑，打造多维度、全周期的医保创新应用。 7.确保数据安全。落实数据分级分类管理要求，制定医疗保障数据安全管理办法，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全。

落实国家医保标准。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进医疗保障部门与人力资源社会保障、卫生健康、数据资源、税务、银保监、药监等部门的工作衔接。落实国家医疗保障业务标准和技术标准，执行标准化工作体制机制。推动医疗保障标准在规范执业行为和促进行业自律等方面更好发挥作用。向定点医药机构提供标准服务。强化标准实施与监督。

四、保障措施

深入贯彻落实广大人民群众“病有所医”的关键性制度安排，充分调动一切积极因素，创造规划实施的必要条件和良好环境，努力确保规划目标任务如期完成。

（一）加强组织领导

坚持把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。严格按照统一部署，加强规划衔接，结合实际制定切实可行的政策措施，确保改革目标如期实现。实施医保主要负责同志“一把手”工程，分解规划重点任务，明确责任单位、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。

（二）强化法治保障

加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的政策法规体系。加强行政规范性文件制定清理和监督管理，严格执行公平竞争审查制度，确保医疗保障部门相关行为符合法律法规要求，维护公平竞争秩序。深入推进医保部门普法宣传教育工作，开展多种形式的医保普法宣传活动，营造良好的医保法治氛围。贯彻落实国家工作人员学法用法制度，完善推进行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度工作。

（三）强化能力建设

合理安排医疗保障投入，有效落实各项行动计划和规划项目。加大对托底性、基础性医保工作的财政投入力度，提高资金使用管理的科学性和规范性。健全医疗保障资金分配使用管理和项目建设规范，加强资金监管和绩效评价。加强医疗保障人才队伍建设，培养高素质专业化人才，鼓励高等院校、科研院所等与医疗保障部门开展合作，加强智库建设和人才支撑。实施医疗保障干部全员培训。建立体现医疗保障领域特点的人才评价机制。充实医保监管力量，加强医保领域执法工作，强化经办机构能力建设，确保医疗保障各项工作落到实处。

（四）推进部门协同联动

建立医疗保障领域部门协作联动机制，深化医疗、医保、医药“三医联动”。加强与卫生健康、药监、人力资源社会保障等各部门信息互联互通，完善协作联动机制，营造良好舆论氛围，有效保障规划实施。各有关部门要突出跨领域、多部门的政策统筹、信息互通、协作配合、有效联动、互相支持，形成高效运转的长效机制。

（五）加强规划监测评估

积极开展规划实施年度监测分析、中期评估和总结评估，鼓励多方参与评估，积极引入第三方评估机构，科学精准评估规划落地情况。自觉接受人大、政协监督，畅通群众诉求和意见表达渠道。加强监督考核，提高信息透明度，结合监测评估结果，按照程序开展规划动态维护工作，对规划实施情况及时修正，确保各项重点工作任务落地落实。